Публикуем текст, написанный врачом-эндокринологом Марией Викторовной Рывкиной, ведущим специалистом с более чем 20-летним стажем сети клиник «Медцентрсервис» (Москва). Доктор специализируется на лечении гипотиреоза, аутоиммунных заболеваний щитовидной железы и гормональных нарушений у женщин.
Клинические рекомендации Американской тиреоидной ассоциации (ATA), Европейской тиреоидной ассоциации (ETA) и Национального института здравоохранения Великобритании (NICE) формируют основу доказательной практики для врачей-эндокринологов по всему миру. Обновления, опубликованные в 2024−2025 годах, затрагивают не только нюансы диагностики и критерии начала лечения, но и подходы к терапии субклинического гипотиреоза, особенности ведения беременных, пожилых пациентов и выбор лекарственных форм.
Краткий обзор организаций и документов
Чтобы понимать ценность и контекст обновлённых рекомендаций, важно кратко рассмотреть, что представляют собой ATA, ETA и NICE, и какие именно документы были пересмотрены в 2024−2025 годах.
ATA — American Thyroid Association (США)
ATA — одно из самых влиятельных профессиональных сообществ в области заболеваний щитовидной железы. Оно регулярно публикует клинические гайдлайны, основанные на доказательной базе.
В 2024 году ATA выпустила обновлённые рекомендации по ведению пациентов с гипотиреозом, включая пересмотр тактики при субклиническом течении, более гибкий подход к комбинированной терапии и усиление роли индивидуализированного подбора дозы левотироксина.
ETA — European Thyroid Association (Европа)
ETA акцентирует внимание на мультидисциплинарном подходе и учёте возрастных, гендерных и популяционных факторов.
В 2025 году ETA представила обновлённый консенсус по лечению гипотиреоза у взрослых, включая специальные разделы для беременных и пожилых пациентов. Также обсуждалась допустимость использования LT4+LT3-комбинации у определённых групп.
NICE — National Institute for Health and Care Excellence (Великобритания)
NICE выпускает не только клинические гайдлайны, но и экономические оценки эффективности лечения.
Последний апдейт от NICE датирован концом 2024 года и включает уточнённые критерии начала терапии у пациентов с ТТГ 4,0−10,0 мЕд/л, а также акцент на рискоориентированный подход к субклиническому гипотиреозу. Впервые сделан акцент на возможностях удалённого мониторинга терапии.
Что изменилось в диагностике
В новых клинических рекомендациях ATA, ETA и NICE 2024−2025 годов подходы к диагностике гипотиреоза стали более гибкими, индивидуализированными и контекстными. Основной акцент — на дифференциации клинически значимых состояний от лабораторных находок и исключении гипердиагностики.
Все три организации подчёркивают, что «нормальный» уровень тиреотропного гормона (ТТГ) может отличаться в зависимости от возраста, пола и этнической принадлежности.
- NICE рекомендует использовать более широкий референс у лиц старше 70 лет, допуская ТТГ до 6,0 мЕд/л без начала терапии при отсутствии симптомов.
- ATA акцентирует внимание на диапазоне 0,4−4,0 мЕд/л как ориентировочном, а не абсолютном.
- ETA предлагает учитывать региональные особенности и уточнять референсные значения по данным местных лабораторий.
Обновлённые рекомендации всех трёх организаций чётко указывают новые критерии для субклинического гипотиреоза:
- Терапия при ТТГ 4,0−10,0 мЕд/л назначается не автоматически, а при наличии симптомов, АТ-ТПО+, беременности или высокого СС-риска.Реклама
- Пациенты младше 65 лет с устойчивыми жалобами и положительными антителами считаются приоритетной группой для начала лечения.
- У пожилых пациентов (65−80+) без симптомов лечение часто не рекомендуется.
Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) и тиреоглобулину (АТ-ТГ) официально признаны значимыми прогностическими маркерами, особенно в предклинической фазе.
- ATA и ETA рекомендуют включать АТ-ТПО в первичное обследование при жалобах и нормальном ТТГ.
- У женщин, планирующих беременность, положительные АТ-ТПО + ТТГ >2,5 требуют особого наблюдения или начала терапии.
Хотя УЗИ не входит в обязательный минимум при рутинной диагностике, ETA признаёт его ценность при подозрении на аутоиммунный тиреоидит у пациентов с пограничными гормональными показателями.
- Гипоэхогенность, гетерогенность, снижение объёма железы рассматриваются как аргументы в пользу начала терапии даже при нормальном ТТГ, особенно у молодых женщин.
Основные обновления в тактике лечения
Рекомендации ATA, ETA и NICE 2024−2025 годов отражают смещение фокуса от «стандартной дозы для всех» к персонализированной, симптом- и риск-ориентированной терапии гипотиреоза. Изменения затронули стартовые дозировки, показания к началу лечения, а также условия применения комбинированной терапии.
Стартовая доза левотироксина:
- ATA предлагает определять дозу левотироксина (LT4) индивидуально, исходя из массы тела, возраста, сердечно-сосудистого статуса и цели терапии.
- NICE подчёркивает, что у пожилых и пациентов с ИБС лечение должно начинаться с малых доз (25−50 мкг/сут), с постепенным титрованием.Реклама
- ETA указывает, что у молодых и здоровых пациентов стартовая доза может составлять 1,5−1,8 мкг/кг/сут.
Во всех трёх документах подчёркивается, что лечение не требуется автоматически при ТТГ <10 мЕд/л без симптомов.
Терапия показана при:
- ТТГ >10 мЕд/л.
- Наличии симптомов.
- Положительных АТ-ТПО.
- Планируемой беременности или бесплодии.
- Молодом возрасте (особенно <65 лет).
Ранее крайне ограниченная, комбинированная терапия теперь допустима у узкой группы пациентов:
- ATA и ETA признают, что LT4+LT3 может рассматриваться у пациентов с устойчивыми симптомами на фоне стабильного ТТГ.
- Обязательны индивидуальный подбор дозы, подтверждение отсутствия дефицита других гормонов, а также контроль FT3 в пределах референса.Реклама
- NICE пока относится более сдержанно, не рекомендуя комбинированную терапию вне клинических испытаний.
Большинство рекомендаций сходятся на целевом ТТГ 0,5−2,5 мЕд/л для симптомных пациентов. У пожилых допускается поддержание ТТГ в диапазоне 2,5−6,0 мЕд/л, особенно при риске гиперфункции.
Обновления в клинических рекомендациях ATA, ETA и NICE 2024−2025 годов отражают важный сдвиг в парадигме диагностики и лечения гипотиреоза: от формальных чисел — к клиническому смыслу, от универсальных схем — к персонализированному подходу.
Во всех трёх документах подчёркивается необходимость:
- учитывать индивидуальный контекст пациента (возраст, симптомы, антитела, коморбидность);Реклама
- не спешить с лечением при субклиническом гипотиреозе без симптомов;
- избегать гипердиагностики и назначения терапии по одному лишь анализу ТТГ;
- расширять спектр инструментов: от оценки антител и УЗИ до гибкого титрования дозы.
Для практикующего врача это означает одно: гайдлайны стали ближе к реальной клинической жизни, где цифры важны, но не доминируют над клиническим мышлением.
Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомительных целей и не заменяет профессиональную медицинскую консультацию, диагностику или лечение. Все решения по обследованию и терапии должны приниматься только после очной консультации с квалифицированным врачом.
Автор и редакция не несут ответственности за возможные последствия самостоятельного применения изложенной информации.