На втором — защита психики путем выключения сознания — «сон». Больной не должен присутствовать на собственной операции.
На третьем — расслабление скелетной мускулатуры — мышечная релаксация. Если мускулы напряжены или даже просто находятся в состоянии нормального тонуса, выполнение операции очень затруднено, если вообще возможно.
Когда-то давно все эти цели достигались применением одного вещества: закиси азота, этилового эфира, хлороформа… Так называемый мононаркоз.
Однако достаточно скоро выявилось противоречие: при достижении глубины наркоза, достаточной для безопасного проведения операции, начинались неприятности. Нарушения дыхания, ритма сердца, перепады артериального давления и ещё много других побочных эффектов сводили на нет защитную функцию наркоза и становились источником осложнений и даже причиной смерти.
Наркоз из защитника превращался в агрессора, в коварного и опасного агрессора.
Вот из тех, уже далеких времен растут корни современных страхов.
Кроме того, ингаляционный мононаркоз не позволял безопасно работать в грудной клетке. И вот почему.
Легкие наполняются и опорожняются не сами по себе. Внутренняя поверхность каждой половины грудной клетки выстлана особой оболочкой — плеврой, переходящей внизу на купол диафрагмы — главной дыхательной мышцы, и наружную поверхность легкого. Получается герметически замкнутая полость. При опускании диафрагмы и расширении (за счет грудных мышц) грудной клетки в плевральной полости возникает отрицательное давление. Легкое как бы присасывается к плевре и расширяется. Теперь уже возникает отрицательное давление в самом легком и туда через трахею устремляется воздух — происходит вдох.
При выдохе все происходит в обратном порядке.
Так вот, если герметичность плевральной полости нарушена (а это неизбежно при любой попытке хирургического доступа к легкому) этот механизм дыхания ломается. Возникает грозное осложнение — пневмоторакс, при котором легкое спадается — в точности, как проколотая шина, — и перестает участвовать в дыхании. Пневмоторакс — состояние, опасное для жизни, а двусторонний пневмоторакс — безусловно, смертелен.
Сердце и органы средостения находятся вне плевральных полостей, но очень велик риск во время операции поранить нежнейшую плевру и… марш Шопена.
Да ладно бы только это! Я уже упоминал, что для успешной работы хирурга скелетные мышцы должны быть расслаблены, а значит это, что расслабляются вспомогательные дыхательные мышцы — грудной клетки и брюшного пресса.
А если при этом движения диафрагмы ограничены? Скажем, диафрагма подперта раздутыми кишками или беременной маткой, или просто жирным пузом?
При мало-мальски глубоком наркозе пациент умрет от дыхательной недостаточности. Умрет от наркоза. И умирали… во времена проволочно-марлевых масок.
От анестезиолога (тогда еще и специальности такой не было, наркоз давали медсестры или свободные от операций хирурги) требовалось великое искусство: балансировать на острие ножа между необходимой для операции глубиной наркоза и способностью больного обеспечивать себя кислородом.
Ну, а всякому искусству есть предел…
Эскулап свидетель, я не хотел забираться в историю! Но как иначе показать величие четвертого кита, на котором держится современный наркоз:
ИВЛ сразу решает множество проблем. Их перечисление заняло бы слишком много места, но самое главное — медицина получила возможность прямо и непосредственно управлять одной из важнейших жизненных функций! А хирургам стало доступно всё тело — и никаких «запретных зон»! Сильный организм или слабый, есть пневмоторакс или нет — дыхание обеспечено.
Казалось бы, чего проще: засунул в трахею трубку и качай туда воздух. Всего и делов-то! Все оказалось не так просто.
Вам когда-нибудь крошка «не в то горло» попадала? И вы спокойненько сидели, продолжая светскую беседу… А если не крошка, а резиновая труба толщиной с палец?
И вот тут глубокий наркоз из врага становится союзником. Он подавляет защитные рефлексы, и организм спокойно терпит инородное тело в трахее, безропотно позволяя обеспечивать себя кислородом и избавлять от углекислого газа (что хоть и менее, но тоже жизненно важно).
Эндо — внутри. Трахея — в переводе не нуждается.
Эндотрахеальный наркоз открыл неограниченные возможности для хирургии и (не берусь сказать в какое множество раз) уменьшил риск общей анестезии.
С принятием эндотрахеального наркоза в повседневную, рутинную клиническую практику родилась новая медицинская специальность — анестезиология.
Все это хорошо и прекрасно, но… Французы говорят, что в одно но можно загнать весь Париж.
Глубокий эфирный, а паче того, хлороформный наркоз — это ох не подарок для организма!
К тому времени, когда достигается «второй уровень третьей стадии наркоза» (интересно, кто еще сейчас помнит эту классификацию?), допускающий интубацию трахеи и проведение серьезных хирургических вмешательств — регуляторные системы организма уже сильно дезорганизованы.
Нарушается ритм сердечных сокращений, почти неуправляемо снижается артериальное давление (либо, наоборот, лезет куда-то под облака), бронхи ни с того ни с сего спазмируются, забиваются слизью, нервная система творит такое… Рассказы о том, как больной «под маской» жутко матерится и, как котят, раскидывает дюжих санитаров…
Это все было, было… В общем, до того, как пациент достигал требуемой для интубации (засовывания трубки в трахею) глубины наркоза, он свободно мог стать клиентом патологоанатома. А оно нам надо?
Решение проблемы пришло из дебрей Амазонии.
Когда изучили действие страшного кураре — яда, которым индейцы смазывали наконечники стрел, то поняли, что это ужасное орудие убийства может стать спасителем миллионов жизней. И оно стало таковым.
Оказалось, что страшный кураре парализует скелетную мускулатуру. Его громоздкая молекула вклинивается в синаптическую щель (синапс — своего рода контактное устройство для передачи нервных импульсов с одной клетки на другую) между нервом и скелетной мышцей и прерывает поток импульсов из нервной системы, управляющий мышцей, и та парализуется, расслабляется.
Если такое безобразие учинит в джунглях намазанная кураре стрела — жертве кранты. Даже легчайшая рана приведет к смерти от паралича дыхательной мускулатуры и остановки дыхания. (На сердечную мышцу и на гладкую мускулатуру органов кураре не действует никак.)
Но если пораженному отравленной стрелой проводить искусственное дыхание
, молекулы кураре постепенно покидают синаптическую щель и работа мышц полностью восстанавливается.Разгадка действия кураре открыла воистину новую эру в медицине.
К его приходу всё было готово: средства отключения сознания и болевой чувствительности, инструменты и метод интубации (введения трубки — это не так-то просто) трахеи, аппараты для искусственного дыхания.
С появлением кураре отпала необходимость долго и мучительно усыплять больного эфирной маской, добиваясь глубокого наркоза со всеми его неприятностями.
Достаточно было добиться простого отключения сознания, дать кураре внутривенно, на фоне полнейшего расслабления мышц ввести трубку в трахею, наладить управляемую вентиляцию легких и… И предоставить хирургу работать в идеальных условиях.
Итак, всплыл пятый кит современной анестезиологии — мышечная релаксация.
Произошло это в 1942 году. Этот год можно считать датой рождения современного многокомпонентного сбалансированного эндотрахеального наркоза.
До чего дорос новорожденный за без малого семьдесят лет — в следующих статьях.